медична документація форма первинної облікової документації 086-2/0

медична документація форма первинної облікової документації 086-2/0

Кабінети медичної статистики збирають, контролюють та аналізують матеріали роботи лікувально - профілактичних закладів, які мають важливе значення для організації роботи цих установ щодо поліпшення медичного обслуговування населення. Паспортна частина, діагноз, з яким пацієнт направлений у стаціонар, і діагноз, що встановлений лікарем при прийнятті хворого, заповнюється в приймальному відділенні, наступні записи в історії хвороби робить палатний лікар. Скарги хворого, анамнестичні дані, історію цього захворювання, його перебіг, усі клініко - діагностичні дослідження і лікувальні заходи, оперативні втручання, консультації спеціалістів та консиліуми.

При виписуванні (а також у разі смерті) хворого палатний лікар складає епікриз, у якому коротко резюмує дані про стан здоров я хворого при прийнятті та виписуванні й обґрунтовує діагноз, перелічує лікувальні заходи, що були проведені в стаціонарі, а також дає рекомендації щодо подальшого лікування та індивідуального режиму.

Тривалість перебування в стаціонарі, якість діагностики лікаря поліклініки, термін, характер і результати хірургічного втручання, наслідки захворювання та ін. Вона є також оперативним документом для оцінки діагностики лікарів стаціонару шляхом порівняння прижиттєвих клінічних діагнозів і паталогоанатомічних діагнозів хворих, які померли.

На листку запису остаточних діагнозів фіксують усі діагнози, які були встановлені при звертанні хворого в поліклініку або під час надання допомоги вдома. А) служить для вивчення контингенту хворих шляхом реєстрації всіх захворювань, з приводу яких пацієнти звертаються в цей лікувально - профілактичний заклад самостійно чи за направленнями лікарів після профілактичних оглядів; б) є документом, за яким вивчають захворюваність населення території, що її обслуговує поліклініка. Листок для запису остаточних діагнозів дозволяє лікарю простежити у цього хворого діагнози в їх послідовності та взаємозв язку, а також відбирати хворих, які підлягають спеціальному і диспансерному спостереженню. Якщо хворого госпіталізують у стаціонар того об єднання, до якого належить поліклініка, медичну карту амбулаторного хворого передають у стаціонар для ознайомлення з нею палатного лікаря. Записи в медичній карті амбулаторного хворого використовують також для перевірки обґрунтованості видачі лікарем листка непрацездатності, довідок, санаторно - курортних карт та ін. Статистичний талон для реєстрації остаточних (уточнених) діагнозів (f 025 - 2о) служить для систематизації та групування даних про захворюваність населення. На основі такого вивчення визначають характер і частоту захворювань, з приводу яких населення зверталося за медичною допомогою, розробляють конкретні заходи щодо подальшого зниження захворюваності і поліпшення медичного обслуговування населення. Для органів охорони здоров я матеріали про захворюваність є, крім цього, основою для планування заходів щодо розгортання нових лікувальних закладів, проведення пере профілізації закладу, розширення або скорочення ліжкового фонду, підбору медичних кадрів тощо. Результати опрацювання статистичних талонів за встановленою програмою записують у зведену відомість обліку захворювань населення, яке проживає в районі обслуговування поліклініки.

Після закінчення прийому всі талони передають у статистичний кабінет, де підраховують їх кількість і заповнюють листки роботи лікаря протягом кожного дня. За особами групи ризику розвитку профпатології і з професійними захворюваннями – карти складають окремо на кожну особу при першому огляді і в подальшому в неї заносять результати повторних оглядів. В окремій графі зазначають, які лікувально - профілактичні заходи проводили хворому (медикаментозне, санаторно - курортне лікування, дієтичне харчування, переведення на іншу роботу тощо). Контрольні карти зберігаються у кожного лікаря в систематизованій картотеці за нозологічними формами з окремими відмітками для заново взятих чи знятих з обліку(не менше 5 років). До числа відвідувань включають також відвідування хворих з приводу профілактичних оглядів, а також медичні огляди, які проводяться під час амбулаторного прийому, незалежно від місця проведення. У книзі зазначають дату і годину госпіталізації, місце проживання, ким хворий направлений, в яке відділення, номер історії хвороби, діагноз при прийнятті, де хворий працює. Узагальнені дані з журналу дозволяють скласти уяву про обслуговування стаціонаром контингенту населення за територіальним і виробничим принципами, що має значення для планування стаціонарної допомоги хворим. Відтепер медичні працівники не зобов’язані заповнювати, опрацьовувати та зберігати облікові форми, які вже давно втратили свою актуальність, але роками продовжували залишатися рудиментом радянської паперовоорієнтованої системи охорони здоров я. Як свідчить практика, для обліку лише одного візиту пацієнта в медичному закладі необхідно було зробити записи в 5 - 10 різних паперових документах, інформація в яких дуже часто дублюється, поставити значну кількість різних підписів та печаток. Для подальшої обробки дані з паперових талонів виписувались або переносились в комп ютер, а медичний персонал повинен був вручну перераховувати значну кількість талонів за різними показниками.

Викорінюючи радянську спадщину та створюючи адекватні умови для роботи медичного персоналу, уже з цього року на первинній ланці впроваджуються кардинальні та якісні зміни.

Оновлена первинна ланка зможе вирішувати більшість проблем пацієнтів, адже згідно з даними вооз близько 80% звернень пацієнтів можна вирішити саме на прийомі у сімейного лікаря. Протягом десятиріч лікарі, медсестри та працівники реєстратури поліклінік та цпмсд вручну заповнювали документи, в яких не має практичної необхідності для сучасної охорони здоров’я. Пацієнт мав відстояти чергу, щоб отримати маленький талончик (не по формі моз) на отримання через декілька днів талончику (по формі моз) на візит до лікаря ще за декілька днів. За роки незалежності на заповнення тільки цих трьох талонів лікарі, медсестри та працівники реєстратури витратили не менш ніж 500 000 000 (п’ятсот мільйонів) годин. Міністерство вважає скасування цих талонів символічним кроком, які відкривають велику програму поступового скасування всієї застарілої паперової статистичної документації та переходу на ehealth. Більше того, надмірні радіологічні обстеження є небезпечними для пацієнтів, а значна кількість діагностичних обстежень і лабораторних досліджень призводить до накопичення помилкових результатів і подальшого непотрібного лікування. Як показує досвід європейських країн, можливість поспілкуватися зі своїм медичним працівником телефоном — одна з послуг, що найбільше цінується пацієнтами.

Нагадуємо, що з запуском реформи у містах, студенти, які там навчаються, зможуть обрати будь - якого сімейного лікаря або терапевта за місцем фактичного проживання, підписати з ним декларацію та отримувати всі послуги разом з будь - якими необхідними довідками щодо стану здоров‘я. Планується приведення складу скринінгів для дітей до науково обгрунтованого рівня та традиційного для цивілізованих країн обсягу і відкриття можливостей проводити огляд сімейним лікарем або педіатром з залученням спеціалістів за умови реальної необхідності. Клінічне випробування (дослідження) лікарського засобу є науково - дослідницькою роботою, що проводиться з метою оцінки безпечності та (або) ефективності лікарських засобів. Для досягнення мети клінічного випробування важливим є належний документальний супровід саме процесу його проведення, тобто відображення у відповідних документах процесу та результатів виконання протоколу клінічного випробування. Загалом, потрібно звернути увагу на відмінності у загальній назві медичних документів, до переліку яких включено медичну картку амбулаторного хворого та медичну картку стаціонарного хворого. А також зробити висновок, що основне призначення цих форм – облік осіб, які лікуються амбулаторно (або вдома) або стаціонарно, але інструкція не передбачає використання зазначених карткок для супроводження клінічних випробувань. Разом з тим, використання медичних карток амбулаторного хворого (медичних карток стаціонарного хворого) під час здійснення клінічних випробувань має декілька логічних пояснень. Хоча цей порядок не містить чітких вказівок (обов’язку) щодо використання медичних карток амбулаторного хворого для записів під час проведення клінічних випробувань, необхідність їх використання простежується “між рядків”. 10 розділу ііі порядку № 690 реєстрація, обробка і збереження отриманої під час клінічного випробування інформації мають забезпечувати коректне надання, інтерпретацію і верифікацію даних. Планування, проведення та звітність усіх клінічних випробувань, у тому числі досліджень з оцінки біоеквівалентності, здійснюються з дотриманням вимог та принципів належної клінічної практики (gcp). дослідники зобов’язані вести записи, які документально підтверджують, що суб’єкти отримують досліджуваний препарат у передбачених протоколом дозах, і які повністю враховують кількість досліджуваного(их) препарату(ів), отриману від спонсора (п. 3); - дані, наведені в індивідуальних реєстраційних формах, мають відповідати первинним документам, з яких вони перенесені, або відмінності повинні бути пояснені (п. 2); - монітор відповідно до вимог спонсора повинен засвідчити, що випробування проводилося й документувалося належним чином, за допомогою виконання таких функцій (якщо це має відношення до справи й необхідно для випробування та місця випробування). П) перевіряє точність і повноту даних в індивідуальних реєстраційних формах, первинних та інших документах випробування, а також їх відповідність у цих документах. Особливо ретельно монітор повинен перевірити, що дані, передбачені протоколом, правильно занесені в індивідуальні реєстраційні форми і відповідають первинним документам (п. 1) підтверджують, що суб’єкт дослідження на момент його включення у дослідження відповідав встановленим критеріям, та містять важливі для дослідження відомості про суб’єкта; 2) дозволяють фіксувати результати досліджень і всі дані щодо стану здоров’я (змін у стані здоров’я) суб’єкта дослідження під час випробування; 3) забезпечують доступ суб’єкта дослідження і лікаря до даних, які необхідні (корисні) для прийняття клінічних рішень щодо його здоров’я (наприклад, у зв’язку з лікуванням іншого захворювання); 4) виступають першоджерелом для заповнення індивідуальних реєстраційних форм та інших документів клінічного випробування. Опосередковано використання медичних карток амбулаторних хворих та медичних карток стаціонарних хворих можна підтвердити позицією державного експертного центру моз україни.

Разом з тим, побудова таких складних доводів на користь використання медичних карток амбулаторних хворих та медичних карток стаціонарних хворих при виконанні клінічних випробувань не полегшує практику у цій сфері та загалом не сприяє збільшенню випробувань в україні. Очевидно, що використання медичних карток амбулаторних хворих (так само як і стаціонарних хворих) потребує внесення конкретизуючих положень як до порядку № 690, так і до інструкції. Наступним складним практичним питанням документального супроводу клінічних випробувань є питання особливостей ведення медичних карток амбулаторного хворого саме у межах клінічного випробування. Така потреба виникає у разі залучення до клінічного випробування особи, яка амбулаторно лікується в іншому лпз або у цьому ж лпз, проте в інших підрозділах. Заведення медичної картки амбулаторного хворого для проведення клінічного випробування здійснюється і в тому випадку, коли особа має у цьому лпз таку медичну картку, проте дослідження лікарського засобу, що відповідно до протоколу випробування не передбачає госпіталізації, здійснюється на базі стаціонару.

10 розділу ііі порядку № 690 основні документи, які наведено у додатку 1, мають зберігатися не менше ніж 15 років після завершення клінічного випробування в архівному приміщенні. Використання медичної картки амбулаторного хворого у клінічних випробуваннях, які провадяться на базі стаціонару лпз, також не зовсім відповідає інструкції, оскільки відповідно до п. Цілком очевидно, що ведення лише однієї медичної картки амбулаторного хворого для обліку амбулаторного лікування та для обліку участі у клінічному випробуванні не дозволяє одночасно виконати вищенаведені вимоги інструкції та порядку № 690. Однак, подібна практична модель застосування медичних карток амбулаторного хворого для здійснення клінічних випробувань все ж потребує відповідного врегулювання з огляду на віднесення законодавцем цього питання до компетенції моз україни.

Проте для цього має використовуватися належним чином сертифіковане програмне забезпечення, яке доступне лише обмеженому колу закладів охорони здоров’я. У порядку проведення клінічних випробувань лікарських засобів та експертизи матеріалів клінічних випробувань варто прописати, що інформація про хід (проведення) клінічного випробування (зокрема про процедури, передбачені протоколом клінічного випробування або опис застосування лікарського засобу при випробуванні, а також дозування і схеми застосування досліджуваного(их) препарату(ів супроводжується записами до медичної картки амбулаторного хворого (медичної картки стаціонарного хворого). Також у названих документах необхідно вирішити питання ведення медичних карток амбулаторного хворого, якщо особа у цьому лпз лише бере участь у клінічному випробуванні, однак не звертається по допомогу, або якщо амбулаторні хворі будуть брати участь у дослідженнях на базі стаціонару, та архівування названих медичних карток. У лівому верхньому куті направлення зазначають найменування і повну поштову адресу закладу, в якому заповнюється форма, та ідентифікаційний код єдиного державного реєстру підприємства та організацій україни (єдрпоу). У лівому верхньому куті журналу зазначають найменування і повну поштову адресу закладу, в якому заповнюється форма, та ідентифікаційний код єдиного державного реєстру підприємства та організацій україни (єдрпоу). Хворий може перебувати під диспансерним наглядом з приводу одного і того самого захворювання у декількох спеціалістів (наприклад, з приводу виразкової хвороби шлунка, хронічного холециститу в терапевта і хірурга). Якщо хворий спостерігається з приводу декількох етіологічно не пов язаних між собою захворювань в одного або декількох спеціалістів, то кожне з таких захворювань зазначається на першій сторінці форми.

Розділ і сигнальні позначки цієї форми заповнюється лікарем відповідної спеціальності за наявності або при виявленні ознак, які перелічені в цьому розділі. У рядку непереносимість лікарських препаратів необхідно зазначати назви таких препаратів (за наявності), а також захворювання та стани, обумовлені побічною реакцією (дією) лікарського препарату, із зазначенням назви препарату та дати його призначення. Розділ ii листок запису заключних (уточнених) діагнозів заповнюється лікарями всіх спеціальностей на кожне захворювання, з приводу якого хворий звернувся до даного закладу у звітному році. Хронічні захворювання, з якими хворий звертався в попередні роки, та звернувся у звітному році, вказуються у графі 2 на листку запису заключних (уточнених) діагнозів один раз протягом року при першому зверненні з проставлянням знака - (мінус). Коли встановлений і записаний на листок діагноз замінюється на інший, тоді попередній діагноз закреслюється і вноситься новий діагноз без зміни дати першого звернення. Якщо у хворого одночасно або послідовно виявлено декілька захворювань, які етіологічно не пов язані між собою, то всі захворювання вказуються у листку запису заключних (уточнених) діагнозів. Розділ iii відомості про щеплення заповнюється лікарем у випадку проведення хворому профілактичних щеплень, де слід заповнювати всі необхідні графи із зазначенням реакцій на щеплення. Розділ iv листок профілактичного огляду, який розрахований на 5 років і призначений для реєстрації даних щодо профілактичних оглядів особи, заповнюється відповідними спеціалістами після проходження хворим (пацієнтом) всіх необхідних обстежень. Рентгенологічне обстеження органів грудної клітки, огляд гінеколога та пальпація молочних залоз, цитологічне дослідження, мамографія, огляд хірурга, уролога з метою виявлення хворих на туберкульоз, онкологічну патологію. Розділ v строки тимчасової непрацездатності заповнюється на кожний випадок тимчасової непрацездатності хворого, де вказуються номер листка непрацездатності, дата його видачі, заключний (уточнений) діагноз за згодою хворого і проставляється підпис лікаря. У розділі viii щоденник фіксується кожне звернення пацієнта за амбулаторно - поліклінічною допомогою (захворювання, проведення профілактичних оглядів, консультації спеціалістів, закриття листка непрацездатності тощо). У разі звернення пацієнта з приводу захворювання лікуючий лікар у щоденнику зазначає дані щодо скарг хворого, вказує його об єктивні дані, перебіг хвороби, вписує діагноз, призначення, проставляє дату запису та засвідчує підписом. У даному листку передбачені дані обстежень окремими спеціалістами (окуліст, лор - лікар, стоматолог, гінеколог, хірург, невропатолог, уролог, терапевт, лікар загальної практики - сімейний лікар та інші спеціалісти), зазначаються дата проведення профілактичного огляду, його результат, проставляється підпис кожного із спеціалістів. Нижче рядка обстеження інших спеціалістів після проходження профілактичного огляду, якщо у пацієнта не виявлено патології або перебіг хвороби має стійку ремісію, робиться запис визнаний здоровим або практично здоровим. У ньому коротко вказуються дані про стан здоров я диспансерного хворого протягом звітного року; зазначаються основний і супутні діагнози, кількість загострень з приводу основного захворювання протягом року; проведений курс лікування, включаючи санаторно - курортне, та їх результат.

Коментарі

Популярні дописи з цього блогу

торрент reg organizer 6.50 с ключем активації

медіа плеїр на телефон

сини анархії торент

презентацію на тему "крохмаль" по химії

мінус а на україні розквітають сади

шаблоны для powerpoint українська тема

наталя бучинська ми українці мінус